TEMA 2. LA GLÁNDULA MAMARIA
2.1 INTRODUCCIÓN
Las mamas son los órganos glandulares que caracterizan a los seres mamíferos. Su función primordial es la de proveer a la madre de leche durante la época de lactancia del bebé y aunque los hombres también tengan mamas, estas son rudimentarias y no cumplen función alguna.
Las glándulas mamarias son una masa amarillenta o grisácea que se encuentran insertas dentro de unas estructuras anatómicas conocidas como mamas (véase la Figura 2.1.1a).
Se encuentran en la parte anterior del tórax y van desde el esternón hasta la línea axilar media, por lo que guardan relación con el músculo pectoral mayor, el serrato anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen. En su parte superficial, la mama se recubre de piel, que puede ser de tres tipos: la de la parte periférica, que es delgada y flexible; la de la areola, más delgada que la periférica, hiperpigmentada y menos grasa y la del pezón, que es algo más oscura. En el pezón, además encontramos diversas fibras musculares que se contraen cuando reciben estímulos.
En cuanto a su estructura interna, la glándula mamaria está formada por quince o veinte lobulillos unidos por conductos galactóforos, vasos sanguíneos –principalmente, la arteria interna, la torácica interior, las arterias intercostales y las venas del abdomen y el cuello- y ganglios linfáticos, siendo los del tórax, más concretamente, los de la axila y el esternón los que tienen más influencia en la zona. Los lobulillos a su vez están compuestos por ácinos o células secretoras que almacenan la leche en una cavidad para que el bebé proceda a su posterior extracción.
La glándula mamaria se encuentra rodeada de tejido adiposo, del que podemos distinguir dos capas, la anterior, que es más gruesa y la posterior, algo más delgada. Estas dos capas contribuyen a que el aspecto final de la mama no sea liso, sino que presente crestas y salientes. También cabe destacar, teniendo en cuenta la forma de la misma, la importancia de los ligamentos de Cooper, pues son estos los que dotan a la mama de consistencia, dado que van desde el borde de la glándula mamaria hasta el interior, proporcionándole cierta suspensión.
En cualquier caso, cabe destacar el hecho de que el tamaño, la forma y la estructura de la mama varían dependiendo del momento de desarrollo en el que éstas se encuentren. De esta manera, antes de la pubertad experimentan una etapa muy rudimentaria caracterizada por tener el epitelio plano y mucho tejido conectivo. Durante la pubertad, debido a la influencia de los estrógenos, se desarrollan los alveolos, aunque se encuentran inactivos, dado que sólo se activan durante el embarazo, donde las mamas además desarrollan más tejido adiposo y reciben una mayor irrigación.
Finalmente, en la etapa de la menopausia, las glándulas mamarias se atrofian y el número de conductos que la conforman disminuye drásticamente.
Figura 2.1.1a Estructura de la glándula mamaria
2.2 EL CÁNCER DE MAMA
2.2.1 INTRODUCCIÓN
El ADN es una sustancia química que se encuentra dentro de nuestras células. Éste está compuesto por genes, que son los encargados de llevar a cabo las funciones reproductivas y divisorias de nuestras células con el fin de reemplazar las que están más envejecidas por otras nuevas. Cuando el ADN sufre algún tipo de mutación debido a la propia herencia genética de la persona, su estilo de vida o por el efecto de ciertas hormonas, los genes pueden perder el control sobre sí mismos, dando lugar a un crecimiento celular descontrolado que puede o no propiciar la aparición de un tumor maligno. La diferencia entre tumores benignos y malignos es que los primeros, aunque también suponen una producción anormal de células, éstas se encuentran localizadas, es decir, no se propagan a otros tejidos y órganos, aunque su presencia aumenta el riesgo de sufrir cáncer de mama en el futuro. Los malignos, por el contrario, crecen, penetran tejidos circundantes y pueden incluso propagarse a otras zonas del cuerpo (metástasis) si las células cancerígenas llegan a la sangre o a los vasos linfáticos. Si se transportan por los vasos sanguíneos, las zonas que normalmente se ven afectadas con mayor frecuencia son los huesos, pulmones y el hígado, mientras que, por los vasos linfáticos suelen afectar a la zona de la axila, la arteria mamaria interna y la zona de la supraclavícula.
2.2.2 TIPOS DE CÁNCER DE MAMA
El cáncer de mama puede desarrollarse en diferentes lugares dentro de la glándula mamaria. Lo más común es que se origine en los conductos que llevan la leche hacia el pezón, lo que se conoce como carcinoma ductal. Según estudios recientes, la razón de que este sea el tipo de cáncer de mama más común se encuentra en la longitud de los telómeros. Éstos, cumplen la función de evitar que los cromosomas se combinen dando lugar a mutaciones del ADN, pero si no funcionan correctamente, pueden desencadenar la aparición de un cáncer de mama. El problema radica en que la longitud de las células diferenciadas o finales de esta zona es muy corta, lo que propicia que los terómeros no puedan desempeñar su función correctamente, y den lugar a mutaciones de ADN que produzcan células cancerosas.
El carcinoma ductal puede ser de dos tipos: in situ o invasivo. El primero, se desarrolla en las células que rodean a los galactóforos, sin atravesar las paredes del seno, mientras que el segundo tiende a invadir los tejidos cercanos. Este tipo de tumores se caracterizan por ser multicéntricos y bilaterales, por lo que, se presentan en más de una zona dentro del mismo seno y en la mayoría de los casos, afecta ambas mamas.
Existen otros tipos de carcinomas que afectan a la zona del seno, aunque su aparición es mucho menos común que la del carcinoma ductal.
– Carcinoma lobulillar: como ocurría en el caso anterior, puede ser in situ o invasivo, la diferencia es que, en lugar de originarse en los galactóforos, surge en el interior de un determinado lobulillo de la glándula mamaria.
– Carcinoma de mama inflamatorio: es un tipo de cáncer poco frecuente pero muy agresivo, puesto que se propaga a gran velocidad. Se caracteriza por la inflamación y el enrojecimiento de la mama, presentándose además un aumento de la temperatura de la misma. Estos síntomas son el resultado del bloqueo de los vasos linfáticos por las células cancerígenas.
– Carcinoma medular de la mama: es un subtipo del anteriormente mencionado, carcinoma ductal invasivo. Se presenta en forma de masa, guardando un gran parecido con el bulbo raquídeo o la médula, de ahí su nombre. No se propaga fácilmente pese a la apariencia agresiva de las células que lo conforman y suele afectar a mujeres de mediana edad, entre los 45 y los 55 años.
– Carcinoma tubular: de nuevo, es un subtipo del carcinoma ductal invasivo. No suele crecer fácilmente y las células que lo componen aparentan ser sanas. Raramente se propaga fuera de la glándula mamaria.
Se suele presentar en mujeres de entre 45 y 70 años.
– Carcinoma mucinoso: también conocido como carcinoma coloideo. Es otro subtipo del carcinoma ductal invasivo. Las células que lo forman se encuentran flotando en la mucina, una sustancia viscosa producida por las células y que se encuentra en diversas partes de nuestro organismo. Las mujeres que lo sufren suelen estar por encima de los 60 años.
– Carcinoma papilar: es poco frecuente y suele darse en mujeres que se encuentran en fase menopáusica. Presenta un crecimiento moderado aunque conserva siempre unos bordes muy definidos, lo que lo hace fácil de tratar.
– Carcinoma cribiforme: está compuesto por células de apariencia sana y normal. Se caracteriza por invadir los tejidos conjuntivos de la mama y por ciertos huecos entre las células cancerígenas.
– Cáncer de mama masculino: es una enfermedad muy poco frecuente y, consecuentemente, no muy investigada. Normalmente el tamaño que presentan estos carcinomas es más reducido que en el caso de las mujeres.
– Enfermedad de Paget: se produce en el pezón o la areola y tiene su origen en la acumulación de células cancerosas en estas zonas. Se caracteriza por la aparición de eccemas, exudación, hipersensibilidad en la zona y dolor. No se conocen sus causas a ciencia cierta, pero se barajan dos posibilidades.
La primera de ellas, defiende que las células cancerosas se originan en los conductos lácteos y posteriormente, se transportan al pezón y la aureola, mientras la otra teoría se inclina por la transformación de las células sanas del pezón en cancerosas “in situ”. Aunque su incidencia es mayor en mujeres, puede darse también en hombres.
– Tumores filoides de la mama: siguen un patrón de crecimiento rápido y en forma de hoja. Son poco comunes y a menudo son benignos, aunque no siempre, pero lo cierto es que raramente suelen propagarse más allá de la mama. Suelen presentarse en mujeres a partir de los 40 años.
2.2.3 INCIDENCIA DEL CÁNCER DE MAMA
Según datos de la Agencia Española Contra el Cáncer (AECC), el cáncer de mama es el que más incidencia tiene en mujeres de todo el mundo, independientemente del nivel de desarrollo del país en cuestión. En España, así como en otros de la Europa mediterránea, su incidencia es baja. Aun así, sus cifras suponen un 30% del total de los casos de cánceres diagnosticados en mujeres de entre 35 y los 80 años en España, situándose el pico más alto en el periodo entre los 45 y los 65. Además, se apunta que las cifras están aumentando lentamente debido al progresivo envejecimiento de la población.
Sin embargo, no todos los cánceres de mama descritos anteriormente presentan la misma incidencia. El más común es el carcinoma ductal, especialmente, en su variante invasiva. Por su parte, el carcinoma lobulillar, tiene una incidencia del 10% en su variante invasiva, no habiendo datos certeros para el mismo carcinoma in situ. El cáncer de mama inflamatorio, afecta a entre un 1% y un 5% de la población española, el carcinoma tubular, a un 1-2%, el medular, a un 3-5%, el mucinoso, representa un 2-3% del total de todos los cánceres que afectan a la población. El papilar, corresponde a 1-2%, el cribiforme, representa un 5-6% de los casos, la enfermedad de Paget, un 1%, al igual que los tumores filoides y los casos de cáncer de mama en hombres.
2.2.4 TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA
El tratamiento del cáncer de mama requiere de un gran equipo de profesionales más allá de los médicos, pues necesita de auxiliares médicos, trabajadores sociales, farmacéuticos, enfermeros oncólogos, auxiliares médicos, nutricionistas…
A la hora de tomar una decisión acerca del tipo de tratamiento, se habrá de tener en cuenta el tipo y subtipo de tumor al que nos enfrentamos, la edad y el estado de salud en el que se encuentra la paciente, el estadío del tumor, así como la causa del tumor en el caso de que se trate de mutaciones genéticas que hayan sido heredadas.
Una vez se tengan en cuenta estas variables, se podrá optar por las diferentes opciones de tratamiento, que incluyen, la cirugía, las terapias adyuvantes y las sistemáticas. Normalmente, la primera opción suele ser siempre la cirugía, pues permite extraer la mayor parte de las células cancerosas que forman el tumor, pero esta suele ir seguida de quimioterapia o terapias hormonales, especialmente, cuando se trata de carcinomas de gran tamaño.
2.2.4.1 CIRUGÍA
Su fin es eliminar no sólo el tumor, sino también, parte del tejido que se encuentra alrededor, incluyendo incluso ciertos ganglios linfáticos. Dependiendo del grado de conservación de la mama, encontramos dos tipos de cirugías: la mastectomía, que consiste en la extirpación de la glándula mamaria. Sólo se lleva a cabo cuando el carcinoma supone un grave riesgo para la salud de la paciente.
Encontramos varios tipos de técnicas de mastectomía: mastectomía simple, mastectomía radical modificada, mastectomía ahorradora de piel y mastectomía conservadora de areola y pezón.
– Mastectomía simple: consiste en extirpar toda la mama (la totalidad de la glándula mamaria, la piel del seno, el pezón y la areola). Se suele realizar en el mismo acto quirúrgico la biopsia del ganglio centinela. Está indicada en casos de carcinomas intraductales extensos, en tumores multifocales o extensos y en casos no adecuados o favorables para realizar un tratamiento conservador.
– Mastectomía radical modificada: se trata de una mastectomía simple asociada a la linfadenectomía axilar. Está indicada en casos con indicación de mastectomía y que presentan un ganglio centinela positivo con indicación de linfadenectomía o en casos con axila clínica o ecograficamente positiva.
– Mastectomía ahorradora de piel: este tipo de mastectomía conserva parte de la piel y permite una reconstrucción con un contorno más natural y con menos cicatrices visibles. El pezón y la areola se extirpan por razones oncológicas, ya que están íntimamente relacionados con el tejido mamario subyacente. Los resultados oncológicos de la mastectomía ahorradora de piel han demostrado que es tan eficaz como la mastectomía tradicional en cuanto a la radicalidad oncológica en casos en los que el tumor se encuentre lejos de la piel. La reconstrucción mamaria después de la mastectomía ahorradora de piel se puede realizar en el mismo acto quirúrgico y la reconstrucción de la areola-pezón se realizará en una segunda etapa.
– Mastectomía conservadora de areola y pezón: es una técnica adecuada para pacientes seleccionados. Con esta técnica se consigue obtener un aspecto más natural tras la reconstrucción mamaria durante la misma intervención. Se puede realizar una mastectomía conservadora de areola y pezón (subcutánea) en pacientes sin cáncer que se sometan a una cirugía de reducción de riesgo o en pacientes seleccionados con cáncer en los que el tumor sea pequeño y distante del pezón.
Durante la intervención se realizará una biopsia del tejido retroareolar extirpado que será analizado por los patólogos durante la intervención para descartar la presencia de células malignas o con atípia (<1%), en caso de afectación será necesario resecar el complejo areola-pezón. Por otro lado, encontramos la lumpectomía, una técnica que conserva cierta parte de la mama, pues consiste en extraer el tumor acompañado de una parte del tejido que lo rodea, incluyendo ciertos ganglios que se utilizarán para llevar a cabo una posterior biopsia, pero sin sacrificar la mama al completo. Aun así, el especialista podrá recomendar a la paciente que continúe el tratamiento con una de las terapias adyuvantes para evitar la futura posible reaparición del carcinoma.
Estas técnicas quirúrgicas suelen ir acompañadas de técnicas reconstructivas, que pueden llevarse a cabo bien con tejido extraído de otras partes del cuerpo o bien con implantes sintéticos.
Estas cirugías suponen una reconstrucción inmediata, puesto que en la mayoría de las ocasiones se realiza de forma simultánea a la mastectomía. Si en lugar de acompañar a una mastectomía, se produce tras una lumpectomía, se denomina reconstrucción oncoplástica, que también requerirá cierta cirugía sobre la mama sana para asemejar el aspecto de ambas.
Todas estas cirugías requieren el uso de implantes mamarios, aunque antes de su instalación se necesitará un expansor de tejidos para poder crear el hueco en el que se insertará el implante, que podrá ser salino o de gel. Los tejidos que se utilicen en la reconstrucción, por su parte, provienen de músculos o de otras zonas del cuerpo. Así distinguimos:
– Colgajo de recto abdominal transverso: se toma el tejido (grasa, piel y vasos sanguíneos) de la pared estomacal inferior y se conecta con la mama por una especie de túnel que se construye bajo la piel. El resultado es una mama de aspecto muy natural.
– Colgajo de músculo dorsal ancho: para el que se toman músculos y tejidos de la espalda, especialmente, de su parte superior, transportándose a la mama a través de la axila y el tórax.
– Colgajo de perforantes de la arteria epigástrica interior profunda: que se forma con el tejido del abdomen, tras haber realizado una abdominoplastia. Esta técnica es menos dolorosa, permite conservar la fuerza del abdomen y además conlleva menos complicaciones.
– Colgajo glúteo: para el que se toman tejidos y músculos de la parte del glúteo. Pese a lo ventajoso de estos procedimientos, están contraindicados en ciertos casos, entre ellos, en mujeres que sufren de diabetes, enfermedades vasculares o que son fumadoras activas, por los riesgos que suponen para su propia salud. Para estos casos y para el de aquellas pacientes que no quieran atravesar una nueva intervención, se suele recomendar el uso de prótesis externas hechas con silicona o material blando, que se colocan debajo de sostén y se asemejan bastante a la forma del pecho.
2.2.4.2 TERAPIAS ADYUVANTES
Se utilizan en algunas ocasiones de forma aislada y en otras, como refuerzo de ciertas cirugías, bien para reducir el tamaño del tumor antes de que se produzca la intervención o bien, para minimizar el riesgo de que dicho carcinoma se reproduzca una vez extirpado.
Si bien, aunque reduzcan las posibilidades de reproducción, no elimina del todo la posibilidad de que ocurra. Estas terapias reciben el nombre de radioterapia, quimioterapia, terapia dirigida y terapia hormonal.
– Radioterapia: esta técnica suele utilizarse frecuentemente como refuerzo de la cirugía puesto que usa rayos X para extirpar células cancerosas. El motivo de que se recomiende tras intervenciones quirúrgicas es que, en éstas, se hace difícil acabar con todas las células que conforman el carcinoma, por lo que la radioterapia puede ayudar en el proceso de evitar que estas células reproduzcan el cáncer.
Lo más frecuente es que la técnica de radioterapia se lleve a cabo con un haz externo, aunque también puede hacerse durante la misma operación a través de un catéter (radioterapia intraoperatoria) o con fuentes radioactivas, que se colocan sobre la zona afectada por el carcinoma (braquiterapia). En el caso del cáncer de mama podemos diferenciar entre la radiación parcial de la mama, que se efectúa sobre la zona exacta donde se localiza el tumor, la radioterapia estándar, que se lleva a cabo por toda la mama y la de intensidad modulada, un tratamiento más avanzado cuya intensidad varía dependiendo de las necesidades del tratamiento en sí.
La radioterapia tiene una duración determinada dependiendo de las características personales del paciente y también del tipo y comportamiento del tumor, pero normalmente, se suministra a diario durante varias semanas. Sus efectos secundarios incluyen entre otros, fatiga, hinchazón, decoloración de la zona o la aparición de ardor o ampollas en la piel. Está especialmente contraindicado en mujeres embarazadas y en aquellas que ya hayan pasado por un tratamiento de radioterapia con anterioridad.
Otras terapias adyuvantes son las terapias sistemáticas que se suministran de forma oral o intravenosa y de esa forma, llegan a todas las células cancerosas.
– Quimioterapia: consiste en la administración de fármacos a través del torrente sanguíneo que ralentizan el desarrollo y la división de células cancerígenas al debilitarlas y destruirlas.
Como en el caso de la radioterapia, se usa frecuentemente antes de ciertas intervenciones quirúrgicas para disminuir el tamaño del tumor en el caso de que este sea muy grande. Además, se puede hacer un uso combinado de estos fármacos para lograr así un efecto mucho más eficaz.
Entre sus efectos secundarios destacan las náuseas, la fatiga, los vómitos, la tendencia a la infección o la caída del cabello. Esta técnica se utiliza para cánceres que se encuentren tanto en estadíos tempranos como avanzados y para mujeres de cualquier edad, aunque se recomienda un tratamiento más agresivo para mujeres que se encuentren en la etapa premenopáusica, debido a las complicaciones que presentan este tipo de carcinomas. Para los tumores “in situ”, no suele contemplarse la quimioterapia como opción de tratamiento, puesto que al no haber riesgo de propagación, no se ve necesaria la aplicación de esta técnica.
– Terapia hormonal: se usa en aquellos carcinomas que presentan resultados positivos a la recepción de estrógenos o progesterona. La finalidad de este tratamiento es, por un lado, disminuir la presencia de estas hormonas en el organismo y por otro, bloquear el efecto que éstas tienen sobre las células cancerígenas para frenar el crecimiento del tumor, aunque para ello también suele ser recurrente el extirpar los ovarios y las trompas de Falopio, ya que es en estas zonas donde se producen estas hormonas.
Este tratamiento puede usarse en carcinomas que se encuentren en cualquier estadío, pero no es útil para carcinomas cuyos receptores son negativos.
– Terapia dirigida: Esta técnica se utiliza para tratar aspectos específicos de los genes o células que dan lugar al tumor. Lo interesante de este tratamiento es que, básicamente, se basa en la producción de anticuerpos que defienden al cuerpo de la enfermedad, por lo que ataca sólo a los tejidos cancerosos y tiene poca incidencia sobre los sanos, por lo que no es muy invasivo. Su aplicación no está recomendada en mujeres embarazadas puesto que aún no se ha investigado este hecho en profundidad y no se saben a ciencia cierta los efectos que pudiera tener sobre el feto.