TEMA 3: EL GANGLIO CENTINELA

3.1 INTRODUCCIÓN

En primer lugar, comenzaremos definiendo el ganglio centinela (GC). Éste, es el primer ganglio linfático que encuentran las células tumorales al intentar diseminarse a través de la linfa, que sigue un recorrido más o menos ordenado y predecible. Por lo tanto, examinar este ganglio puede resultarnos de mucha utilidad a la hora de intervenir y elegir tratamiento contra el tumor, puesto que cuando el ganglio centinela, el primero alcanzado por la linfa, no presenta células tumorales, podemos presumir que en el resto de los ganglios de dicha región no existirá afectación, aunque en ocasiones (en menos de un 5%de los casos) pueden producirse falsos negativos.

La técnica de detección del ganglio centinela (GC) y posterior análisis del mismo permite obviar la necesidad de realizar una linfadenectomía electiva en diversas neoplasias, basándose en que el primer ganglio linfático de la zona de drenaje regional predice la presencia o ausencia de afectación tumoral de esa región (véase la Figura 3.1.1a).

Por tanto, esta técnica, desarrollada por Morton y cols. a partir de los trabajos realizados en cáncer de pene por Cabañas en la década de los años setenta, permite seleccionar, deforma mínimamente invasiva, a los pacientes con estadios precoces del tumor que presenten micrometástasis en el ganglio centinela, para ser sometidos posteriormente a una linfadenectomía regional. Esta técnica es aplicable en tumores de mama, cabeza y cuello, vulva, pene y melanoma, entre otros.

En los albores de su utilización, se emplearon colorantes vitales (Lymphazurin, Patent Blue V, azul de metileno) para la detección del ganglio centinela. No obstante, la localización quirúrgica del mismo, teñido de azul, precisa una gran experiencia y tiempo de quirófano, pues debe realizarse una disección cuidadosa siguiendo el canal linfático desde el punto de inyección peritumoral hasta la región linfática de drenaje. Por otra parte,el drenaje puede dirigirse a más de una región linfática, por lo que puede infravalorarse la posible diseminación ganglionar del tumor. La eficacia técnica inicial aumentó considerablemente con la posterior introducción de la linfogammagrafía mediante trazadores isotópicos y la utilización de una sonda detectora portátil.

Figura 3.1.1a Representación esquemática del concepto del ganglio centinela

Aunque la técnica de localización con azul vital (azul de isosulfan, patente o de metileno) tiene numerosos adeptos, este método presenta ciertas limitaciones. La utilización del colorante permite la visualización de ganglios, aunque asumiendo que se conoce previamente la región linfática de drenaje. De este modo, un ganglio linfático teñido puedeno ser el único ganglio centinela. Este punto justifica la utilización de la linfogammagrafía antes del acto quirúrgico.

Una exploración gammagráfica adecuada precisa de una cuidada selección del trazador, una administración correcta del mismo y unas imágenes de calidad que permitan marcar la situación del ganglio centinela externamente en la piel.

Se ha producido una evolución en las técnicas de detección del ganglio centinela, gracias al impulso de la linfogammagrafía y del uso de sondas gammadetectoras, principalmenteen tumores de mama y melanoma. Los resultados en cuanto a detección y fiabilidad de latécnica plantean su implementación en la práctica clínica para evitar la linfadenectomía total regional.

3.2 DETECCIÓNDELGCMEDIANTETÉCNICASDEMEDICINANUCLEAR

Pasamos ahora a analizar cada uno de los aspectos tanto técnicos como conceptuales en la detección y análisis del ganglio centinela.

Existen, en nuestra opinión, algunos puntos controvertidos en cada una de las fases del desarrollo de la técnica. El objetivo de este trabajo ha sido la exposición de las posibilidades existentes para aplicar la técnica, no pudiéndose en la actualidad proporcionar «recetas» o protocolos unívocos. Cada centro que quiera realizar el procedimiento deberá basarse esencialmente en su experiencia, seleccionando entre las posibles opciones la que les proporcione más seguridad o les resulte de más fácil acceso.Se ha de tener en cuenta, no obstante, que para implementar la detección del ganglio centinela es necesario un trabajo multidisciplinar, actuando de manera coordinada con oncólogos, cirujanos, dermatólogos, patólogos y radiólogos.

3.2.1 RADIOTRAZADORES

El agente ideal para realizar esta exploración debería presentar la máxima captación del trazador en el ganglio centinela, escasa retención en el lugar de la administración y mínima distribución a los ganglios linfáticos secundarios.

Existen básicamente tres radiofármacos usados ampliamente para la detección del GC:

– Sulfuro coloidal de Antimonio/Renio. Tamaño de partícula < a 50nm.
– Coloide de albúmina humana con tamaño de partícula < a 80nm (Nanocoloide).
– Coloide de albúmina humana. Tamaño de partícula entre 200 y 1.000nm (Microcoloide).

Aunque el sulfuro coloidal marcado con 99mTc no cumple totalmente los criterios descritos anteriormente, es el trazador más utilizado en la mayoría de países. Las partículas de tamaño reducido pueden penetrar en las membranas de los capilares sanguíneos y, por tanto, ser captadas por los macrófagos del sistema reticuloendotelial, mientras que las de tamaño superior a 500 nm son incapaces de migrar desde el lugar dela inyección impidiendo la visualización del drenaje linfático. Paganelli y cols. utilizaron tres tamaños diferentes de partículas coloidales (< 50 nm, 50-80 nm y 200- 1.000 nm) para la localización de los ganglios centinelas en pacientes con cáncer de mama, obteniendo mejores resultados con las partículas de diámetro mayor. Por su parte, Glass y cols. compararon el sulfuro coloidal, la albúmina sérica humana y el coloide de albúmina marcados con 99mTc. Los resultados obtenidos mostraron que la albúmina sérica humana presentaba un lavado más rápido de los lugares de administración proporcionando una mejor definición de los canales linfáticos. Asimismo, la albúmina permitía una localización prequirúrgica e intraoperatoria más rápida. Sin embargo, la capacidad de retención en los ganglios linfáticos era reducida, añadiendo dificultad a la localización del ganglio centinela si ésta se realiza en un plazo superior a las 2-4 horas.
En la revisión realizada por Vázquez y Piera se aconseja utilizar en la detección del ganglio centinela partículas, ya sean de sulfuro coloidal o de de albúmina coloidal, contamaños próximos a los 100 nm, en concordancia también con el resultado de un test realizado a 136 médicos nucleares europeos.

Es difícil dilucidar cual es el tamaño óptimo de la partícula a utilizar. En un estudio de revisión realizado por Wilhelm y cols. la conclusión es que diferentes trabajos realizados con múltiples tamaños de partícula obtienen unos resultados óptimos en cuanto a detección del GC. Una recomendación que parece interesante es la de utilizar un producto de probada estabilidad y con un relativamente estrecho rango de tamaño de partículas.

3.2.2 LINFOGAMMAGRAFÍA

Debido a que las técnicas de inyección del trazador y las características de adquisición de las imágenes son diferentes en los tumores de mama y en el melanoma maligno (MM), las describiremos en sus respectivos apartados (3.3 y 3.4).

3.2.3 SONDAS DE DETECCIÓN

Existen numerosos equipos en el mercado. Todos ellos se componen de dos elementos: la sonda detectora y el analizador (véase la Figura 3.2.3a). Las sondas detectoras pueden ser de dos tipos: de centelleo (con un cristal de yoduro sódico (INa) acoplado a un tubo fotomultiplicador) o semiconductoras de teluro de cadmio (CdTe). Los modelos semiconductores son de menor tamaño y, por este motivo, presentan una menor eficiencia de contaje.

Sin embargo, este tamaño menor permite tener una mejor colimación, lo que favorece una menor influencia de la actividad de fondo en la detección del ganglio centinela. Algunos modelos están diseñados específicamente para la detección de agentes tecneciados, mientras que otras sondas tienen colimadores intercambiables lo que permite detectar otros radionúclidos (por ejemplo 111In, 125I).

Figura 3.2.3a Sonda gamma para detección del ganglio centinela

En el cáncer de mama hay que tener en cuenta que tenemos que individualizar estructuras en muchas ocasiones de localización profunda y próximas a zonas de alta emisión de radiación (región de inyección peri o intratumoral). Mientras que en el melanoma la zona de inyección no tiene por que estar próxima a la de aparición del GC, en la mama la cercanía suele ser la norma. Las características básicas que debemos valorar en una sonda gammadetectora son su sensibilidad, el blindaje y su resolución tanto espectral como angular. Otra característica remarcable es la ergonomía. Que la sonda sea de fácil manejo y transporte, susceptible de trabajar en espacios pequeños y de un coste razonable son aspectos a tener en cuenta, sobre todo en un contexto como elactual en que las características técnicas no varían demasiado de un fabricante a otro.

3.2.4 DETECCIÓN QUIRÚRGICA DELGANGLIO CENTINELA

Previamente a la incisión, se utiliza la sonda para localizar el área con la mayor actividad que no sea la zona de inyección. Esto ocurrirá en la gran mayoría de los casos (aproximadamente entre el 85% y el 90%), debido a que el ganglio centinela retiene la mayor cantidad de trazador dentro del área linfática de drenaje. No obstante, hasta en un10-15% de los casos el ganglio centinela puede no ser el ganglio que presente la mayor actividad. Una vez realizada la incisión quirúrgica se realiza un rastreo cuidadoso por el área en cuestión, dirigiendo al cirujano con la sonda hacia el lugar de máximo contaje o con una actividad significativa.

La actividad observada en el lugar del ganglio centinela se compara con la actividad de la zona circundante. No existe un criterio estandarizado de cual es el dintel de actividad que debe conseguirse para asegurar que el ganglio extirpado es el ganglio centinela. La mayoría de autores coinciden en un índice in vivo superior a 3:1 y ex vivo superior a 10:1.Posteriormente a la resección del ganglio centinela se realiza un rastreo por el lecho quirúrgico con el fin de determinar la existencia de actividad residual que pudiese coincidircon otro ganglio centinela. Una vez asegurada la ausencia de actividad significativa se procede a la sutura por planos y cierre de la incisión. El uso de colorantes vitales para la detección del GC puede resultar complementaria a la técnica isotópica. En diversos estudios se concluye que usando una técnica mixta aumenta tanto la sensibilidad como la exactitud diagnóstica. No obstante en los estudios más recientes se está abandonando eluso de colorantes a favor de la sonda gamma, probablemente por un mayor entrenamiento de los equipos quirúrgico-nucleares.

Un aspecto controvertido es si la cirugía debe realizarse el mismo día o el posterior a la linfogammagrafía. De forma óptima, como muestran en una reciente publicación Essner y cols., parece que la técnica en un solo día muestra mejores resultados. No obstante, si realizamos una revisión de la literatura, existe una gran variabilidad entre los diversos grupos de trabajo. En EEUU la técnica en un

solo día parece más implantada y así lo confirma el protocolo del International Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial. En la mayoría de países europeos, sin embargo, se emplea la técnica en dos días.

Cada centro debe plantearse esta decisión basándose en la disponibilidad de los profesionales y recursos estructurales (quirófanos, sondas, gammacámaras, etc.) que integran la técnica. No olvidemos que la detección, localización y estudio del ganglio centinela implica la colaboración de profesionales de ámbitos distintos (Dermatología, Ginecología, Oncología, Cirugía, Anatomía Patológica y Medicina Nuclear), por lo que lacoordinación entre ellos debe ser perfecta para evitar demoras y problemas de logística.

3.2.5 ANÁLISIS ANATOMOPATOLÓGICODEL GANGLIO CENTINELA

El estudio histológico del ganglio centinela (véase la Figura 3.2.5a) es uno de los pilares fundamentales de todo el proceso debido a que su resultado determinará el posterior tratamiento del paciente.

Una de las ventajas de la identificación del ganglio centinela es que ofrece al patólogo de uno a tres ganglios para estudiar, lo cual permite una evaluación más exhaustiva de estas estructuras mediante un mayor número de cortes y otras técnicas especiales.

Existen diversas técnicas para el estudio anátomopatológico del ganglio centinela. Exponemos a continuación, someramente, las características de las más habituales y sus ventajas e inconvenientes.

– Histopatologíaclásica:esunatécnicadiferidaenlaqueseestudiancortesseriadosde4micrómetros de diversos bloques representativos del ganglio con Hematoxilina-Eosina. Tiene una baja sensibilidad en micrometástasis.

– Inmunohistoquímicadiferida:deteccióndeafectaciónganglionarmedianteelanticuerpomarcado CAM 5.2 (en mama) o proteína S-100, HMB-45 (en melanomamaligno). Tiene una buena relación coste-efectividad e incrementa en una media del 15-20% la detección de micrometástasis.

– Técnicasdecongelaciónpreoperatoria:eslatécnicaquemásrápidopuededarnoseldiagnóstico de afectación del ganglio centinela, lo que permite la decisión de practicar o no la linfadenectomía completa durante el acto operatorio. El VPN (valorpredictivo negativo) es del 95%. Cuando se analiza el tejido pueden producirse pérdidas del mismo, por lo que disminuye la sensibilidad de detección de metástasis.

– Análisis molecular: hasta ahora hemos hablado de métodos de estudio morfológicos. La técnica de detección de citoqueratinas o tirosinasa expresadaspor el tumor nos permite el análisis de afectaciones tisulares mínimas.

Se consigue amplificar la presencia del ARNm mediante técnicas de reacción encadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). Es un método muysensible y de muy alto VPN.

No obstante, en neoplasias de mama, su sensibilidad es tan alta que mínimas contaminaciones por citoqueratinas procedentes de la piel, son capaces de producir resultados falsos positivos. Es necesaria una gran meticulosidad en la exéresis del GC para obviar todo contacto del mismo o del material empleado con la piel. Es una técnica relativamente cara

El único estudio que nos permite el análisis preoperatorio es la congelación, aunque sueficacia puede ponerse en duda. El resto de técnicas nos obligan a tomar la decisión terapéutica de la exéresis completa de la región ganglionar de modo diferido.

La elección de la metodología más adecuada para el análisis del ganglio centinela depende no sólo de la experiencia del patólogo, sino de la disponibilidad de las diferentes técnicas en el centro donde se realiza. En nuestra opinión, la técnica más fiable es la inmunohistoquímica. No obstante, con un correcto entrenamiento y la posibilidad económica de realizarlo se tendría que optar por el análisis molecular.

Figura 3.2.5a Ganglio centinela preparado para ser analizado por el patólogo

3.2.6 RADIPROTECCIÓN

Se han realizado diversos estudios respecto a la radioprotección necesaria en la detección del ganglio centinela, y en todos ellos se concluye que la tasa de radiación es mínima tanto para el paciente como para el personal sanitario.

El paciente es el que, obviamente, recibe la mayor dosis y ésta se concentra en un 95% en la zona de administración, migrando hacia los linfáticos el 5% restante. El personal de Medicina Nuclear prácticamente no modifica su tasa de exposición ocupacional. El cirujano y el patólogo recibirán también una dosis mínima, aunque más concentrada en las manos.

3.3 TÉCNICADELGANGLIOCENTINELAENELMELANOMAMALIGNO

3.3.1 CONCEPTOS GENERALES

El melanoma maligno es el cáncer de la piel que ha suscitado más estudios en las últimas décadas por diversos motivos. Su mortalidad sigue aumentando así como su incidencia, la cual se ha visto triplicada en los últimos 40 años y tiende a duplicarse cada 10-15 años.En la actualidad, el riesgo de desarrollar un MM a lo largo de la vida es de 1 por cada 75 individuos en EEUU (frente a 1 por cada 1.500 en el año 1930).

El tratamiento quirúrgico del melanoma consiste en la exéresis completa de toda la lesión tumoral hasta la fascia muscular, con un margen de piel clínicamente sana que depende del grosor de la tumoración.

Según la clasificación de la AJCC (American Joint Committee on Cancer) de 1992 se define como estadios I y II a la enfermedad clínicamente localizada sin afectación ganglionar. La afectación de los ganglios linfáticos regionales y la existencia de metástasis en tránsito se definen como estadio III, mientras que la enfermedad metastásica corresponde al estadio IV.

En los pacientes en estadio III, el vaciado ganglionar terapéutico (linfadenectomía) puede suponer la curación del paciente. Las cifras de supervivencia en este grupo de enfermos se sitúan entre un 13% y un 45% a los 5 años. La mayor polémica suscitada en el campo de la cirugía del MM reside en la indicación de la linfadenectomía en los estadios I y II conenfermedad clínicamente localizada. Esta exéresis ganglionar regional, conocida como linfadenectomía regional electiva, se fundamenta en la posible existencia de micrometástasis ganglionares. El debate se centra principalmente en el papel de la linfadenectomía electiva en los MM de grosor intermedio (0,76-4,0 mm), puesto que los MM de grosor reducido (< 0,76 mm) presentan una tasa de supervivencia a los 5 años excelente (96-99%) únicamente con la resección del tumor primario, mientras que los MMgruesos (> 4,0 mm) presentan un elevado riesgo de desarrollar metástasis sistémicas, reduciendo de este modo cualquier beneficio potencial de la linfadenectomía electiva.

La base principal de la linfadenectomía electiva se fundamenta en la presunción de que elMM metastatiza de forma predecible a los ganglios regionales antes de diseminarse haciaotros órganos.

Los grupos que apoyan la realización de la linfadenectomía electiva mantienen que al realizar una exéresis de los ganglios linfáticos regionales a los que drena el MM, es posible erradicar las

micrometástasis subclínicas de forma adecuada y potencialmentecurativa. La opción alternativa de adoptar una postura expectante, implica el riesgo dedesarrollar metástasis sistémicas antes de que los ganglios linfáticos se hagan clínicamente palpables.

Los grupos que se oponen a la linfadenectomía electiva argumentan que la presunción de las metástasis regionales puede que no sea válida en el MM, debido a que la afectación ganglionar puede ser el reflejo de metástasis sistémicas ya que el MM puede metastatizar por vía hematógena sin pasar por los ganglios linfáticos. Además, en los pacientes con MM de grosor intermedio, únicamente alrededor del 30% presentan micrometástasis ganglionares, sometiendo, por tanto, al resto de los pacientes a los que se realiza la linfadenectomía electiva a una morbilidad innecesaria.

Respecto a este punto, existen estudios que no han observado una mayor supervivencia a los 5 años en los pacientes sometidos a linfadenectomía regional, aunque sí en ciertos subgrupos de pacientes. En otro estudio realizado bajo los auspicios de la OMS la linfadenectomía electiva no mejoró de forma significativa la supervivencia de los pacientescon MM localizados en el tronco.

3.3.2 LINFOGAMMAGRAFÍA Y DETECCIÓNDEL GANGLIO CENTINELA

Los diversos radiotrazadores empleados en la detección del ganglio centinela han sido expuestos anteriormente. No obstante, el volumen y la actividad inyectados deben estandarizarse para que la localización del ganglio centinela sea una técnica reproducible.En el MM la mayoría de autores utilizan 4 inyecciones de 0,1 ml y entre 100 y 500 μCi de actividad del trazador por vía intradérmica alrededor del MM (véase la Figura 3.3.2a).

Utilizar volúmenes más elevados tiende a aumentar las molestias locales en los pacientes y no producirá mejores resultados. La inyección del trazador en los pacientes con MM debe ser por vía intradérmica, debido a la gran riqueza de capilares linfáticos del tejido dérmico. La inyección realizada en el tejido subcutáneo puede conllevar a una identificación errónea del ganglio centinela o a un fallo en la técnica, mientras que la inyección de la grasa subcutánea, donde los capilares linfáticos son escasos, puede producir una migración muy lenta del trazador.

La mayoría de los pacientes con MM se presentarán en el Servicio de Medicina Nuclear con una cicatriz resultante de la biopsia escisional a la que se han sometido para diagnosticar la lesión. Generalmente, esta intervención no provocará alteraciones en el drenaje linfático del MM, por lo que podemos inyectar el trazador lo más próximo posible ala cicatriz.

No obstante, es importante realizar las inyecciones al lado de la cicatriz, pero no en ella,debido a que

podría conducir a un drenaje más dispar que el de la lesión intacta, no reflejando necesariamente el drenaje del MM original.
En el caso en el que los pacientes se hayan sometido a una incisión amplia, el drenaje linfático puede estar alterado e incluso interrumpido.

La técnica de identificación del GC puede, no obstante, realizarse, aunque existe un mayor número de áreas de drenaje y de ganglios centinelas respecto a los pacientes a losque únicamente se les ha realizado la biopsia excisional. Los errores técnicos son infrecuentes (< 5% de las inyecciones) y en su mayoría están relacionados con biopsias excisionales con una importante induración subyacente.

El propósito de la linfogammagrafía previa a la intervención quirúrgica es triple. Por una parte, permite la identificación de las regiones linfáticas en riesgo en los pacientes en los que la situación del MM puede presentar drenajes impredecibles (tórax, abdomen, cabezay cuello). Determina, también, el número y localización de ganglio centinela dentro de un área linfática determinada y permite identificar la presencia de ganglios centinelas «en tránsito» (localizados entre el MM primario y el área linfática regional de drenaje habitual),que se observa en un 5%-10% de los casos de MM, especialmente en el tronco y en lesiones distales (manos y pies). Las características de adquisición de la linfogammagrafía, así como los requisitos necesarios se resumen en la Tabla 3.3.3a.

Figura 3.3.2a Inyecciones del trazador alrededor del melanoma maligno

La utilización de imágenes de transmisión proporciona los contornos anatómicos necesarios para una mejor identificación de las áreas linfáticas de drenaje y su situaciónespacial. Si no se dispone de las fuentes para su realización, puede delimitarse el contorno del paciente y los puntos anatómicos clave, utilizando un lápiz o punto de 57Coo 99mTc (véanse las Figuras 3.3.2b y 3.3.2c).

Figura 3.3.2b Lapiz o puntero de 57Co

Figura 3.3.2c Lapiz o puntero de 99mTc

No existe gran controversia sobre la necesidad de realizar una imagen inmediata a la inyección del radiotrazador. Si únicamente se obtienen imágenes tardías, corremos el riesgo de identificar un ganglio centinela erróneo debido a que pueden visualizarse numerosos ganglios linfáticos o, incluso, el trazador puede haberse aclarado del GC poruna escasa retención en el mismo. Las imágenes dinámicas permiten la visualización de los canales linfáticos durante los primeros momentos de la exploración, lo que pone de manifiesto las vías de drenaje y las posibles regiones linfáticas en riesgo.

Tabla 3.3.2a Parámetros de adquisición recomendados para la linfogammagrafía en MM

– Gammacámara:
Campo amplio a ser posible.

Colimador de baja energía y propósito general o alta resolución. – Estudio dinámico:

20-30 imágenes de 30-60 segundos.

Matriz de 128×128.
– Imágenes estáticas:

1-2 horas postinyección.

Valorar diversas proyecciones.

Mínimo tiempo por imagen 180 segundos.

Matriz 256×256.
– Referencias anatómicas:

Fuente plana de 57Co o 99mTc. Lápiz de 57Co o 99mTc.

Cuando las zonas de inyección se encuentran a cierta distancia de la región linfática de drenaje, la linfogammagrafía no presenta complicaciones en su interpretación. Sin embargo, cuando la zona de inyección se superpone a la región linfática de drenaje, como mínimo en un plano (p. ej. hombro y axila), la identificación del GC puede ser difícil y, a veces, imposible. La utilización de diversas proyecciones adquiere especial importancia en estos casos, puesto que la actividad de la lesión puede «ocultar» la del GC.

En la región inguinal, la proyección anterior suele ser suficiente para localizar el GC, aunque, debido a la riqueza de conexiones linfáticas existentes en esta zona, es aconsejable realizar proyecciones laterales para evitar identificar posibles GCs subyacentes al que observamos en la proyección anterior. En la región axilar, una única proyección es inaceptable. Las proyecciones laterales u oblicuas son necesarias para obtener una estimación de la profundidad del GC. En la región cervical y facial, pueden realizarse diversas proyecciones para localizar el GC, pero siempre debe marcarse ésteen la posición más similar a la de la colocación del paciente en el acto quirúrgico.

Una vez se ha localizado el GC, con la ayuda de un lápiz de 57Co, identificamos externamente su situación y marcamos ésta con tinta indeleble (véase la Figura 3.3.2d).Asimismo, podemos realizar un rastreo con la sonda detectora para comprobar que la marca en la piel se corresponde con una zona donde existe una actividad significativa.

Figura 3.3.2d Marcaje de ganglios en la piel del paciente con tinta indeleble

Si no se observa el flujo linfático o un GC pasados 40 minutos de la administración del trazador, puede reinyectarse otra dosis, aunque las inyecciones pueden realizarse ligeramente más alejadas de la cicatriz (1-1,5 cm). Otra técnica que puede aplicarse es elmasaje o la colocación de apósitos templados para facilitar la migración del trazador. Si aún así persiste la ausencia de visualización del drenaje, se solicita al paciente que regrese en 2-3 horas, momento en el que habitualmente se observará captación del trazador en la región linfática regional. No obstante, pueden presentarse casos en los que no se observe drenaje incluso después de realizar controles tardíos.

En la intervención quirúrgica, la utilización de la sonda detectora es de primordial importancia al servir de guía al cirujano hasta el GC (véase la Figura 3.3.2e). No obstante,numerosos grupos utilizan la inyección de un colorante vital para delimitar con mayor precisión el GC y evitar, de este modo, la extirpación de ganglios linfáticos no centinelas que presenten una radioactividad significativa. Sin embargo, en el caso del MM, la combinación de estos métodos es quizá excesiva, debido a que la eficacia técnica de la localización del GC con la linfogammagrafía y la sonda detectora es similar a la de la combinación de éstas con colorantes vitales36. A pesar de esto, se considera que debe reservarse la utilización de colorantes junto a la linfogammagrafía y sonda detectora ante la posibilidad de situaciones técnicamente difíciles para la localización del GC (axilares profundos, retroescapulares, lesión primaria muy próxima al GC, etc.).

En la región cervicofacial los resultados son menos satisfactorios que en otras regiones corporales, posiblemente ocasionados por la gran conexión entre los sistemas linfáticos superficial y profundo y al reducido tamaño de los ganglios linfáticos en esta región (incluyendo a los localizados en el interior de la glándula parótida).

Además, la utilización de colorantes en esta región no es aconsejable, debido a la posibilidad de tatuajes permanentes. En estas localizaciones de cara y cuello es preferible administrar un menor volumen de trazador para evitar la superposición a ganglios linfáticos subyacentes y el fenómeno de «shine through» que puede ocultar su situación. Concretamente en el área parotídea, diversos estudios han mostrado la localización del GC en un 86% de los pacientes, aunque con mayor experiencia se consigue mejorar los resultados hasta un 95%.

Figura 3.3.2d Sonda gamma para guiar al cirujano hasta el ganglio centinela

3.4 TÉCNICADELGANGLIOCENTINELAENNEOPLASIASDEMAMAS

3.4.1 CONCEPTOS GENERALES

Tanto el diagnóstico como el tratamiento del cáncer de mama han sufrido en los últimos tiempos una serie de cambios que podríamos calificar de conceptuales.

La cirugía agresiva que consideraba el tumor como una enfermedad «local» y provocaba mutilaciones tanto orgánicas como psicológicas ha sido prácticamente sustituida por una terapia más «global». La hipótesis formulada por Bernard Fisher en los años 60 consideraba que «el cáncer de mama operable es una enfermedad sistémica que abarcaun complejo espectro de interrelaciones tumor-huésped y que variaciones en la terapia loco-regional no afectan a la supervivencia global». Este hecho ha sido corroborado por los resultados de ensayos clínicos a largo plazo y ha supuesto que la cirugía sea un elemento más en un tratamiento múltiple junto con la quimio y la radioterapia.

Las intervenciones quirúrgicas actuales son mucho menos extensas que antaño y en muchas ocasiones se limitan a la exéresis local del tumor y a la linfadenectomía axilar(más orientada a la estadificación y pronóstico que con un valor terapéutico propio).

La detección linfogammagráfica y posterior aná- lisis del ganglio centinela (GC) tiene un protagonismo creciente en este nuevo «paradigma» de tratamiento global y poco lesivo del cáncer de mama ya que nos puede dar una idea de la afectación ganglionar, resultando en muchos casos la linfadectomía total axilar un procedimiento electivo.

Así como en el MM el estudio del GC es un procedimiento relativamente establecido, en las neoplasias de mama existen una serie de condicionantes técnicos que dificultan el correcto desarrollo de la misma. Tanto en la selección de pacientes como en cada uno de los aspectos de la gammagrafía y de la técnica quirúrgica encontramos diversas opcionescuya validez aún está por determinar.

También en contraste con el MM, en el cáncer de mama la linfadenectomía completa dela región axilar forma parte del tratamiento de rutina, teniendo el número de ganglios afectos un valor pronóstico muy importante. Por otro lado, el grado de afectación ganglionar es un elemento de decisión para los posteriores tratamientos adyuvantes.

3.4.2 LINFOGAMMAGRAFÍA Y DETECCIÓNDEL GANGLIO CENTINELA

El radioisótopo se puede inyectar de tres formas diferentes (véase la Figura 3.4.2a):

– Dentro del tumor: INTRATUMORAL.
– Alrededor del tumor: PERITUMORAL.
– En la región subcutánea que corresponde al tumor: SUBDÉRMICA.

Continuamos con la controversia, ya que diferentes grupos son defensores de una u otrametodología. La inyección subdermal está relacionada con una más precoz visualización del ganglio centinela, no observándose claras diferencias con la peritumoral en cuanto ala habilidad de detectar el ganglio centinela.

Figura 3.4.2a Formas de inyectar el radioisótopo

El objetivo de la técnica es poner de manifiesto el drenaje axilar de una zona concreta de la mama (tumor), por lo que la inyección ha de practicarse lo más cerca posible de ella. Si inyectamos bajo la piel (aunque sea en el mismo cuadrante del tumor) no podemos estar seguros de la correspondencia entre el flujo linfático subcutáneo y el de estructuras más profundas. Se considera que la citada técnica es sólo válida si el tumor es muy superficial.

En la mama, donde el tejido fibroglandular es relativamente pobre en drenaje linfático, son necesarias imágenes tardías (a partir de las 2 horas) para objetivar el ganglio centinela, siendo poco útil el estudio dinámico.

En cuanto al volumen de inyección, se postula que volúmenes elevados (3-4 ml) pueden provocar altas presiones en el lugar de inyección (intersticio) que colapsen los vasos linfáticos. Este fenómeno repercutiría en un enlentecimiento del drenaje. No obstante, alaumentar el volumen de inyección, aumenta el porcentaje de ganglios detectados, presentando además los mismos mayor actividad, lo que facilita su detección intraoperatoria. Por último, un volumen demasiado elevado de trazador puede repercutiren un enmascaramiento de los ganglios más próximos al ápex mamario en tumores de cuadrantes externos de la mama. La detección intraoperatoria de dichos ganglios es también dificultosa ya que la cercanía de la zona de inyección se traduce en un aumentode la radiación dispersa detectada. En general, un volumen de 2-3 ml mantiene un correcto equilibrio entre cantidad de trazador inyectado y tamaño del área de inyección.

Las imágenes deben ser siempre adquiridas en, como mínimo, dos proyecciones. Una proyección anterior (véase la Figura 3.4.2a) y una lateral (véase la Figura 3.4.2b) identifican la localización del ganglio centinela en el espacio, permitiéndonos, además, la lateral, observar ganglios enmascarados tras la zona de inyección. Las imágenes oblicuas(véase la Figura 3.4.2c) son muy interesantes para identificar el ganglio centinela en situaciones equívocas, permitiéndonos además el marcaje de la proyección del ganglio centinela sobre la piel. Este procedimiento de marca cutánea facilita el abordaje quirúrgico en la sala de operaciones.

Figura 3.4.2a Proyección anterior sin visualización del ganglio centinela

Como ya hemos comentado en el melanoma maligno, el uso de técnicas para delimitar el contorno anatómico del paciente es de alto interés, ya que es una guía útil para la localización del ganglio centinela. Las características de adquisición de las imágenes en las neoplasias de mama se resumen en la Tabla 3.4.2a.

Tabla 3.4.2a Parámetros de adquisición recomendados para la linfogammagrafía en neoplasias de mama

– Gammacámara:
Campo amplio a ser posible.

Colimador de baja energía y propósito general o alta resolución. – Imágenes estáticas:

1-2 horas postinyección.

Valorar diversas proyecciones: anterior, lateral y oblicua.

Adquisición con la paciente en la misma posición en la que estará en quirófano.

Mínimo tiempo por imagen 180 segundos.

Matriz 256×256.
– Referencias anatómicas:

Fuente plana de 57Co o 99mTc (véase las Figura 3.4.2d). Lápiz de 57Co o 99mTc.

Figura 3.4.2b Proyección lateral sin visualización del ganglio centinela

Figura 3.4.2c Proyección oblicua con visualización del ganglio centinela

En la detección intraquirúrgica es donde el trabajo en equipo cirujano/médico nuclear es esencial para el correcto desarrollo de la técnica. La exéresis en sí del ganglio centinela exige un aprendizaje. Es necesario extraerlo mediante una incisión de unos 2-3 cm como máximo y ser muy riguroso en su detección. Queremos hacer notar que es en el quirófano donde hay que ser más estricto y paciente para optimizar tanto la capacidad de detección (sensibilidad), como la posibilidad de determinar el estado de afectación de la axila (exactitud).

La actitud ante drenajes extraaxilares (mamaria interna, supraclaviculares o intramamarios) es un tema controvertido. Existen grupos que abordan quirúrgicamente los ganglios de la mamaria interna con un objetivo de estadificación y de decisión terapéutica.

No obstante, otros grupos consideran que el objetivo de la técnica de detección del ganglio centinela
es evitar una cirugía agresiva axilar en pacientes con pocas probabilidades de tener patología a dicho nivel.
Un aspecto importante en la detección y análisis del ganglio centinela (sobre todo en neoplasias de mama) es la posibilidad de encontrar resultados falsos negativos en relación con aspectos técnicos. Es conocido que existe la posibilidad de que aparezcan metástasis saltadoras naturales (afectación de ganglios de un nivel que no corresponde ala progresión teóricamente ordenada del drenaje linfático) en un porcentaje aproximado del 1,3% al 1,6%. Este fenómeno puede ser causa de encontrar un ganglio centinela negativo con afectación neoplásica de otro de los ganglios de la región.

La infiltración total por la neoplasia del ganglio centinela sin posibilidad de que éste capte trazador también puede ser causa de errores ya que existen drenajes alternativos a otrosganglios «no centinelas». En cuanto a los aspectos técnicos, también pueden ser causa de resultados falsos negativos ganglios centinelas demasiado próximos al área de inyección que pueden aparecer enmascarados por la misma y/o no ser detectados con la sonda por la alta radiación de fondo. En ganglios intramamarios o en tumores de cuadrante superoexterno es posible que ocurra este fenómeno. Si hubiese captación en otro ganglio (este sí visible en la gammagrafía o detectable fácilmente) podríamos considerarlo erróneamente como centinela.

Figura 3.4.2d Fuente planta de 57Co para determinar la silueta de la paciente

3.5 CASOSREALES

3.5.1 MELANOMA ESTERNAL

Practicada linfogammagrafía estática para detección de ganglio centinela y detección externa con sonda para radiocirugía tras la administración de una dosis trazadora de nanocoloide-99mTc. Se aprecian dos ganglios centinelas a nivel de la axila derecha. No se visualiza migración a otras cadenas ganglionares. Se procede a su marcaje en la piel.

3.5.2 MELANOMA EN PIE DERECHO

Practicada linfogammagrafía estática para detección de ganglio centinela y detección externa con sonda para radiocirugía tras la administración de una dosis trazadora de nanocoloide-99mTc. Se aprecian dos ganglios centinelas a nivel de la ingle derecha, asícomo numerosos ganglios secundarios en abdomen. No se visualiza migración a otras cadenas ganglionares. Se procede a su marcaje en la piel.

3.5.3 CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTEEN CII DE MAMA IZQUIERDA

Practicada linfogammagrafía estática precoz y tardía tras reinyección subcutánea para detección de ganglio centinela y detección externa con sonda para radiocirugía tras la administración de una dosis trazadora de nanocoloide-99mTc. Se aprecian dos ganglios centinelas a nivel de la axila izquierda. No se visualiza migración a cadena mamaria interna. Se procede a su marcaje en la piel.

3.5.4 CA EN CSE DE MAMA DERECHA(COLA DE SPENCER)

Practicada linfogammagrafía estática para detección de ganglio centinela en neoplasiamamaria y detección externa con sonda para radiocirugía tras la administración de una dosis trazadora de nanocoloide-99mTc. Se aprecian un ganglio centinela a nivel de la axila derecha. No se visualiza migración a cadena mamaria interna. Se procede a su marcaje en la piel.